#COMMUNELIBREDUBOULINGRIN : Bulletin de souscription 2014

Bulletin de souscription 2014

Nom et prénom (ou dénomination sociale: ............................................................

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Adresse:............................................................................................................................................................ Code Postal:  ..............................

Localité .......................................................................

Tél.............................................

email ........................................................................................................................................

Société: 46€

Cotisation Particulier: 16€

Couple: 20€

Etudiant: 10€

Membre bienfaiteur: ......€

Réglement Espèces Chèque

(à l’ordre de CLB) Commune Libre du Boulingrin - 25, rue du Temple - 51100 - Reims - Tél. 06 07 49 91 41 -

courriel: communelibreduboulingrin@gmail.com